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자폐증 과 ABA 치료

        지나 그린 박사 (Gina Gree, PhD, BCBA)
        Association for Professional Behavior Analyst
        San Diego State Univ. and the Univ. of North Texas
        Board of Trustees, Cambridge Center for Behavioral Studies


        최근 수년간 자폐증의 치료책으로 ABA에 대한 관심이 급격히 고조되어 왔다. ABA 의 인지도도 상승했고, “ABA 를 받으세요.”라고 권고하는 전문 종사자들도 상당히 늘고 있는 추세다. 겉보기에는 밤사이에도 그 수가 증가하는 듯싶다. 자폐증치료를 위한 ABA 관하여 많은 사례들이 통신망을 타고 널리 알려지고 있으며, 미디어에 발간되고, 여러 위원회와 지역 공동체에서 ABA치료법에 관련된 연구와 다른 자폐증 치료들을 평가하여 왔다. 그러나 아직도 ABA에 대한 잘못된 견해가 집요하게 지속되고 있고, - 더러는 수년간 맴도는 것을 비롯하여 - “ABA를 하고 있다.”고 주장하는 치료 프로그램들도 실제로는 참된 ABA가 아닌 사이비들이 많다. 가족들, 전문가들, 그리고 기금을 조달하는 에이전시들이 어떻게 참된 ABA 프로그램과 종사자들을 이 가짜 사이비들과 구별할 수 있을까? 특히나 제한된 한 공간에서, 참된 ABA 프로그램을 말로써 그려내기는 어렵지만, 해답이 되는 특성가운데 일부를 살피고 설명해보려고 한다.

        행동 분석은 행동을 이해하려고 연구하는 자연 과학이다; ABA는 중요한 행동들을 사회적으로 의미 있게 수정하고 발달시키기 위하여 이 행동 분석 방법과 연구 결과들을 사용한다. 자폐증은 이 행동 분석이 성공적으로 적용되어온 많은 분야들 가운데 한 분야일 뿐이다. 1960년대 이래, 수많은 연구가들이 나이와 상관없이 자폐증이 있거나 비슷한 장애를 겪고 있는 사람들에게 문제 행동들을 줄이고, 중요한 기술들을 광범위하게 가르치고 익혀주기 위하여 ABA가 사용하는 원리와 효과성에 관해 서술해왔다. 오늘날, 진정한 ABA프로그램은 자폐증을 가진 학생( 여기서 학생이란 이 치료를 받는 자폐아를 일컫는다. )들에게 연구되고 입증된 많은 방법들을 전인적이지만 개개인에 맞춘 매우 개별화된 패키지로 묶어서 제공한다. 각 학생에게 필요한 기술들을 더 발달시키고 문제 행동들을 없애려는 맞춤형 계획과 실행을 일관성 있게 따르고 추적되며 평가할 수 있게 기록되어지고, 직접적인 관찰로 신중하고 면밀하게 평가되며, 제 2의 관찰자들이 또다시 독자적으로 관찰하여 확증하게 된다.

        과제의 시작은 학생이 가지고 있는 기능, 그리고 갖고 있지 않는 기능들을 파악하는 것이다. 각 개인의 치료 목표는 이 시작 과제로부터 나온 데이터에 의해 선택되고 결정된다. 그리고 커리큘럼의 범위와 모든 분야 (배워야할 것을 배우기, 의사소통, 사회성, 학문, 자조, 운동, 놀이와 오락 등) 에서 기록된 기술들은 세부적으로 쪼개어지고 점점 높은 단계로 연계되고, 또는 단순한 것에서 복잡한 것으로 옮겨간다. 총괄적인 목표는 각 학생들에게 장기적으로 가능한 독립적이고 성공적으로 살 수 있게 돕는 기술들을 심어주고 키워주는 데에 있다.

        다양한 행동 분석 치료들은 학생들이 지니고 있는 기술들은 강화시키고 아직 미발달된 기능 들을 새로 가르치고 발달시켜 왔다. 이 치료의 방법은 학생에게 푸짐한 긍정적 상을 계속 주면서 여러 차례 반복해서 배울 기회를 갖게 하고 또한 배운 기술들을 매일의 일상을 통해 계속 연습해 나가도록 명시하여 이끌어주는 것이다. 학생에게 배움을 심어주는 교육 방법의 하나는 어른이 먼저 일련의 시도를 보여준다, 각 시도는 어른으로부터 특정한 신호 또는 지시로 되어있다, 학생은 응답할 수 는 기회를 갖는다, 그 결과는 학생의 응답에 따라 어른이 판가름하여 전한다. 이 방법을 개별적 시도 훈련 (Discrete Trial Training) 이라 부르는데 자폐증을 가진 학생에게 중요한 많은 기술을 습득시키는데 필수적인 방법이다. 그러나 전적으로 개별적 시도 처치에 - 흔히 “개별적 시도 훈련” 또는 "DTT"로 언급되는- 의존하여 프로그램을 짜는 것은 특히나 “훈련들”이 각 학생에 맞추는 맞춤형이 아니고 요리책처럼 공식화되어 사용될 때에는 수준 높은 최고의 ABA 라고 할 수 없다. 연구 결과, 개별적 시도 처치를 너무 많이 남용하면 교육 세팅에서 배운 기술이 다른 일상 상황으로 일반화되지 않는 경향이 있다고 한다. 그런 이유로, 효과적인 ABA 프로그램은 개별적 시도 처치를 다른 ABA 방법들, 즉 학생이 자발적으로 시도를 시작하여 연속하는 학생 주도 교육(부수적인 교육 방법으로 알려진), 과제 분석, 연속적인 동작들 또는 단계들이 포함된 연계적 교육 방법, 지속되는 활동들 사이에 끼어 넣는 지시적 시도들, 그밖에 다른 방법들을 적절히 섞어서 사용한다. 또한 학생이 즐기며 재밌게 배울 수 있도록, 그리고 긍정적인 사회 상호작용에 열중하도록 꾸미는 데에 중점을 두고 있다.

        우수한 ABA프로그램에는 행동 변화 처치가 명확하게 명기되어 있다. 각 기술들을 발달시키기 위해 쓰이는 지시들과 촉구들, 상 (“보상들”- Reinforcement), 자료들, 기타 등등은 각 개인 학생에 맞게 맞추어진다. 기록된 프로그램이 있거나 또는 각 기술을 가르치는 교육 지침 세트가 있다. 학생과 함께 일하는 사람들을 훈련시키는 프로그램을 담당하는 행동분석가들은 이들 프로그램을 일관성 있게 적용시킨다. 공식적인 치료 섹션이 아닌 외부( 집, 운동장, 지역사회)에서 이 처치를 적용하여 이행해야 되는 부모들을 훈련시키는 것이 무엇보다 중요하다. 그렇게 하지 않으면 학생이 습득한 기술들은 일반화 (Generalization) 되기 어렵다는 연구결과가 보고되어 왔다. 부적응한 행동 (maladaptive behaviors-반복적인 행동, 자해, 공격적 행동, 그리고 파괴적 행동)은 절대 강화되어져서는 안 된다. 대신에 적절한 대체행동들이(replacement behavior) 가르쳐지고 강화되어야 한다. 학생의 진전과정은 앞서 말했던 직접적인 관찰 평가 방법을 사용하여 자주 검토되어야 한다. 치료에서 목표로 삼고 있는 각 기술들과 각 부적응한 행동들의 진행 상황을 한 눈에 볼 수 있게 돕기 위해 데이터가 그래프로 그려지고 있다. 데이터는 프로그램을 담당하는 행동 분석가에 의해 정기적으로 재검토되어져야 한다. 그렇게 해야 학습상의 과오가 초기에 잡히고 진행이 만족스럽지 못 할 경우 신속하게 치료 방법들을 조정할 수 있게 된다. 행동 분석가들은 또한 치료를 관찰하고 지속적으로 치료사들에게 피드백을 제공한다.

        마지막으로 그러나 적어도가 아니라 확실하게, ABA프로그램을 규정짓는 특성은 이 프로그램은 행동 분석 분야에서 오랫동안 공부하고 경력을 쌓아온 유능하고 탁월한 전문가들에 의해 지도되고 있다는 점이다. 그들은 최소한 석사학위를 소지한 사람들이고, 자폐증과 그리고 유사한 장애를 가진 학생들을 위하여 ABA프로그램을 디자인하고 실행하는데 감독으로의 충분한 경력을 지닌 자들이다. 이들 전문가들은 교육수준이 높고 경험이 풍부하고 또한 주정부에서 시행하는 정규 보드 시험을 거쳐 정식으로 행동 분석 자격증 (The Board Certified Behavior Analyst-BCBA)을 소지한 자거나 (www.BACB.com을 참조하시길)적어도 거기에 동등한 지식과 경력을 갖춘 자들이다. 그들은 책임감 있는 치료를 실시하기 위해 the Board Analyst Certification Board (BACB) 의 안내 지침서를 고수한다. 그리고 가장 잘 적용할 수 있다고 과학적으로 입증된 근거를 갖고 치료에 임한다. 자폐증 학생을 위한 ABA 프로그램을 지도하기에 요구되는 기술과 학력에 관한 더 자세한 정보를 알려면 캠브리지 센터의 자폐증 섹션으로 들어가 행동 분석 협회의 Autism Special Interest Group 에 의해 발췌된 소비자를 위한 안내문을 참고하면 된다. (www.behavior.org)

        지나 그린 박사 (Gina Gree, PhD, BCBA)

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